Psoriasis-Arthritis in der Hausarztpraxis identifizieren

Praxis-Depesche 5/2017

Welcher Fragebogen ist der beste?

Gemäß aktuellen Leitlinien sollte man Psoriasis-Patienten jährlich auf das Vorliegen von Psoriasis-Arthritis untersuchen. Mit welchen der zur Verfügung stehenden Fragebögen dies am sichersten gelingt, prüfte man nun an Patienten aus der Primärversorgung.

Das von dem National Institute of Health and Care Excellence (NICE) empfohlene jährliche Screening soll helfen, die oft unentdeckten Fälle von Psoriasis-Arthritis (PsA) zu identifizieren. Welcher Fragebogen dafür am besten geeignet ist, ist bisher aber unklar. In einer früheren Vergleichsstudie erreichte gegenüber anderen Fragebögen das Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) noch die höchste Zuverlässigkeit, wies aber immer noch eine mittelmäßige Spezifität auf. Um diese zu verbessern, entwickelten die Autoren basierend auf den in den Tools abgefragten Merkmalen mit der größten Unterscheidungskraft einen neuen Fragebogen, den CONTEST-Score.
In einer weiteren Studie wurde nun die Zuverlässigkeit der beiden Fragebögen CONTEST und PEST an 191 Psoriasis-Patienten ohne bekannte PsA aus der Primärversorgung evaluiert. Bei 169 der teilnehmenden Patienten konnte die bestehende Psoriasis-Diagnose klinisch bestätigt werden. In der Mehrheit der Fälle handelte es sich dabei um eine aktive Psoriasis, die meist leicht bis mittelstark ausgeprägt war (mittlerer PASI-Score 2,6).
Bei 10,1% dieser Patienten konnte in der klinischen Untersuchung eine bisher undiagnostizierte Psoriasis-Arthritis festgestellt werden. Weitere 53,3% wiesen dagegen anderweitige muskuloskelettale Beschwerden auf, darunter Arthrose, mechanische Gelenkschmerzen, Tendinopathie, Gicht und Fibromyalgie.
Alle Teilnehmer füllten sowohl den PESTals auch den CONTEST-Fragebogen aus. Für die Identifikation einer Psoriasis-Arthritis waren beide Fragebögen etwa gleich gut geeignet. Der CONTEST-Score erreichte im Vergleich eine etwas höhere Zuverlässigkeit (area under curve, AUC 0,69 vs. 0,65). Dieser Unterschied war allerdings nicht signifikant.
Für beide Fragebögen zeigte sich, dass die Sensitivität und Spezifität höher ausfielen, wenn ein niedrigerer Grenzwert als üblich angewandt wurde. Statt dem validierten Grenzwert von ≥3 Punkten im PEST-Score, konnten bei einer Unterscheidungsgrenze von ≥2 mehr Patienten mit PsA korrekt identifiziert werden. Optimal für den CONTEST-Score war ein Grenzwert von ≥3 Punkten. Bei 50 Patienten kam es zu falsch-negativen Ergebnissen, meist aufgrund anderweitiger muskuloskelettaler Diagnosen, die häufig zu PsA-ähnlichen Symptomen führten.
Die Spezifität der Evaluation von PsA konnte mit dem CONTEST-Score nicht erhöht werden und bleibt daher nach wie vor subobptimal. Dies liegt schlichtweg daran, dass es sich bei der Psoriasis-Arthritis um eine sehr heterogene Erkrankung handelt und eine sichere Detektion der Erkrankung bei gleichzeitigem Ausschluss alternativer Diagnosen sehr schwierig ist. Dennoch sind die Fragebögen PEST und CONTEST aus Sicht der Autoren von hohem klinischen Nutzen. Da eine PsA sehr häufig unentdeckt bleibt, können die Fragebögen im Rahmen des Screenings beim Hausarzt und Dermatologen helfen, einen Großteil der Fälle aufzudecken. Eine zusätzliche klinische Untersuchung kann die Sicherheit erhöhen und die Überweisung des Patienten an einen geeigneten Spezialisten erleichtern. OH
Info
Beim CONTEST-Score werden die folgenden Merkmale mit 0 (nein) oder 1 (ja) bewertet und aufsummiert (Maximal-Score 8):
  • Schmerzen in der Ferse
  • „Grundlose“ vollständige Anschwellung eines Zehs oder Fingers mit Schmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Gelenkschwellungen
  • „heißes“ Gefühl der Gelenke
  • Psoriasis-typische Veränderungen an den Fingernägeln
  • Abheben der Fingernägel vom Nagelbett
  • Mindestens drei Monate lang nicht verletzungsbedingte Nackenschmerzen
Quelle:

Coates LC et al.: Comparison of screening questionnaires to identify psoriatic arthritis in a primary-care population. Br J Dermatol 2016; 175: 542-8

ICD-Codes: L40.5

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