Infektiöse Dermatose | Arzt-Depesche 6/2020

Infektionen risikostratifiziert behandeln

In einem Review wurden Daten zusammengefasst, die eine Risikostratifizierung für multiresistente Bakterien (multidrug-resistant bacteria, MDRB) ermöglichen und somit Hinweise für passende Erstlinientherapien mit Antibiotika bei erwachsenen Patienten mit Haut- und Weichgewebeinfektionen (skin and soft tissue infection, SSTI) bieten.
Aufgrund der immer weiter ansteigenden Prävalenz multiresistenter Keime wird es zunehmend schwierig, Patienten mit bakteriellen SSTI mit Antibiotika erfolgreich zu behandeln. Ein rechtzeitiger Start einer antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit lebensbedrohlichen SSTI ist ausschlaggebend für den Erfolg der Behandlung. Zur Eliminierung der Infektionsursache gehört aber auch eine zeitnahe chirurgische Evaluation, wiederholte Wundausschneidung und bei Bedarf die Entfernung von nekrotischem Gewebe. Bei Vorliegen eines toxischen Schocksyndrom (TSS) müssen Patienten immer intensivmedizinisch betreut werden, was neben der Beseitigung der Infektionsursache auch die symptomatische Behandlung des Schocks beinhaltet.
 
Infektionsquellen
Während man Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vorwiegend als Krankenhauskeim betrachtet und da 50 % der Isolate S. aureus ausmacht, steigt zunehmend die Zahl der Community- assoziierten MRSA (CA-MRSA). In manchen geografischen Regionen ist CA-MRSA inzwischen endemisch und führt zu Ausbrüchen in gesundheitsschwachen Bevölkerungsgruppen und anderen Risikogruppen. Zu beobachten ist auch, dass sich CA-MRSA-Klone wiederum in Einrichtungen des Gesundheitswesen verbreitet haben und somit inzwischen als multiresistente Krankenhauskeime (hospital-aquired MRSA, HA-MRSA) in Erscheinung treten. Mehr als 70 % der CA-bedingten Zellulitis sind zudem auf β-hämolysierende Streptokokken vor allem Streptococcus pyogenes, weniger S. agalactiae und S. dysgalactiae zurückzuführen.
Nicht fermentierende gramnegative Bakterien, wie z. B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii oder Burkholderia spec., waren vereinzelt in Fällen mit CA-SSTI – speziell bei Patienten mit chronischen Wunden oder nach einer Antibiotikatherapie – nachweisbar. Besorgniserregend ist nun das vermehrte Auftreten von MRSA, multiresistenter (MR) P. aeruginosa, MR Acinetobacter baumannii, Extended-Spectrum-Betalaktamase( ESBL)- produzierenden sowie Carbapenem-resistenten (CRE) Enterobakterien, aber auch Vancomycin-resistenter Enterokokken in endemischen Gebieten.
Während eine nekrotisierende Fasziitis (NF) vom Typ 1 durch einen polymikrobiellen Befall gekennzeichnet ist, lässt sich bei NF-Typ 2 meist S. pyogenes nachweisen.
Pilzinfektionen von Haut- und Weichteilgewebe sind zwar selten bei immunkompetenten Patienten festzustellen, sollten aber bei Wunden, die durch Erde verschmutzt sind, oder bei Brandwunden in Betracht gezogen werden. Bei immunschwachen Patienten kann Aspergillus spp. oder zygomycetes zu nekrotisierenden SSTI führen, während Pilzinfektionen der Hautoberfläche vorwiegend durch Scedosporium-Infektionen bedingt sind.
 
Therapieoptionen
Welches Antibiotikum zur Behandlung bei Patienten mit SSTI eingesetzt wird, hängt von der Umgebung ab, in der die Infektion ausbrach (CA oder HA), aber auch von der lokalen Prävalenz der MDRB, der Art der Infektion, der Stärke der klinischen Symptome sowie von den Patientencharakteristika. So sollte beachtet werden, ob schon eine Antibiotikabehandlung stattgefunden hat, in welchem Umfeld der Patient bisher behandelt wurde, ob er einer Risikogruppe angehört, ob ein Befall oder eine Infektion mit MDRB schon vorher vorlag und wie der Immunstatus des Patienten ist. Im Falle einer Sepsis oder eines septischen Schocks sollte zeitnah eine chirurgische Wundausschneidung erfolgen.
Neben den bis jetzt angewandten Erstlinientherapien (s. Tabelle) werden diagnostische Schnelltests sowie die Anwendung klinischer Metagenomanalyseverfahren evaluiert, um bei Patienten mit einem Risiko für MDRB das Management von SSTI zu verbessern und passende Antibiotikatherapien in Zukunft einsetzen zu können. GH
 

 

 

Quelle: Barbier F, Timsit JF.: Risk stratification for multidrug-resistant bacteria in patients with skin and soft tissue infection. Curr Opin Infect Dis. 2020;33(2): 137-45

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