Bei insulinabhängigen Patienten ermöglicht eine Pankreastransplantation (PTx) im Idealfall die Normalisierung der Glukosewerte und die Stabilisierung oder sogar den Rückgang mikrovaskulärer Komplikationen.
Die am meisten durchgeführte Form einer PTx ist eine zusammen mit einer Nierentransplantation (kidney transplantation, KT) erfolgende Transplantation (simultaneous pancreas- kidney transplantation, SPK), die im Vergleich zu dafür infrage kommenden Patienten ohne KT zu einer 30 %igen Reduktion der Mortalität führt. Da es sich bei einer PTx um eine Hochrisiko-Operation handelt, sollte bei Patienten mit Diabetes ohne fortgeschrittene Nierenerkrankung das Nutzen-Risiko- Verhältnis für eine solche gut abgewogen und nur unter bestimmten Bedingungen wie bei schwerwiegenden metabolischen und akuten Komplikationen in Betracht gezogen werden.
Präoperatives Screening
Empfohlen wird ein sorgfältiges präoperatives Screening der Patienten, so unter anderem eine Koronarangiographie, da die Patienten von einer passenden koronaren Revaskularisierung vor einer Transplantation stark profitieren.
Formale Richtlinien zur präoperativen kardiovaskulären Evaluation gibt es jedoch noch nicht, obwohl verschiedene Screeningalgorithmen vorgeschlagen werden. Diese beinhalten die Untersuchung des peripheren Gefäßestatus, sowie die Einschätzung der für Diabetiker typischen Beeinträchtigungen von Endorganen wie Gastroparesen, periphere Neuropathien und Nephropathien.
Vorsorgeprogramme, die physische Übungen, Ernährungsberatung sowie psychologische Unterstützung beinhalten, erwiesen sich als vorteilhaft bei einer Anzahl größerer operativer Eingriffe. Diese wurden jedoch für die PTx noch nicht näher validiert.
Intraoperatives Vorgehen
Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose, um die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten.
Meist werden systemisch-venöse und enterale Drainagen verwendet. Letztendlich hängt die Funktionstüchtigkeit des Transplantats von der Durchblutungseffizienz und der Dauer der Ischämie ab.
Auch ohne vorbekannte Herzerkrankungen kann es zu einer diabetischen Kardiomyopathie kommen. Studien zeigten, dass bei 17 bis 40 % der Diabetespatienten autonome Dysfunktionen während der Narkose auftraten, die zur hämodynamischen Instabilität, unter anderem zu Bluthochdruck, führten.
Oft treten intraoperativ Hyperglykämien auf aufgrund von metabolischen Reaktionen auf Stress, reduzierter Wirksamkeit des Insulins während des Eingriffs und der Wirkung von Kortikosteroiden. Der Glukosespiegel im Serum sollte also gründlich kontrolliert werden.
Laut Studiendaten wurden bei 10 % der PTx Thrombosen des Transplantats nachgewiesen, die meist ein Transplantatversagen zur Folge hatten. Zwar variieren in diesem Zusammenhang die Antikoagulationsprotokolle, meistens wurde jedoch eine Kombination aus Gerinnungs- und Aggregationshemmern angewandt. Die Extubation kann entweder noch im Operationssaal oder aber auf der Intensivstation erfolgen, sobald eine Normothermie sowie die hämodynamische Stabilität und Hämostase garantiert werden können.
Postoperative Pflege
Die postoperative Pflege erfolgt gewöhnlich auf der Intensivstation zur engmaschingen Überwachung des Patienten. Geachtet werden sollte hier auch auf die Thrombose- und Infektionsprophylaxe, Prävention von Abstoßungsreaktionen, Kontrolle der Funktionstüchtigkeit des Transplantats und die Überwachung der kardiovaskulären Parameter.
Zur Schmerzvermeidung gilt die epidurale Anästhesie zwar als Goldstandard, sie wird wegen möglicher Koagulationsstörungen aber selten angewandt.
Da noch keine Standardprotokolle bezüglich der Schmerzlinderung existieren, wird eine multimodale Analgesie unter Vermeidung nephrotoxischer Präparate als beste Option betrachtet.
Roboter-PTx
Die Roboter-gestützte PTx ist ein neues Verfahren, mit dem man unter anderem den Grad der operativen Invasivität und somit Komplikationen zu verringern versucht. Gerade Letzteres lässt auch adipöse Patienten auf die Durchführung einer PTx hoffen.
Noch wird an der Optimierung der Operationstechnik gearbeitet. Erste Resultate waren bis jetzt vielversprechend. GH