Ein seltener Fall von Metastasen bei einem Magenkarzinom

Bei einem 41-jährigen männlichen Patienten, der sich wegen einer Distension des Abdomens und Essstörungen vorstellte, wurde nach einer Gastroskopie und pathologischen Untersuchungen ein Adenokarzinom des Magens diagnostiziert. Die erweiterte Computertomographie (CT) zeigte eine Verdickung der Magenwand im Bereich der kleinen Magenkrümmung, mehrere vergrößerte Lymphknoten (LN) in der Bauchhöhle, ein die seröse Membran durchdringendes GC mit ausgedehnten LN-Metastasen und mehrere vergrößerte LN im linken Hals- und Axillarbereich. Die Biopsie der linken axillären LN ergab ein metastasierendes Adenokarzinom gastrointestinalen Ursprungs. Die Skelettszintigraphie zeigte multiple Knochenmetastasen im gesamten Körper. Das Stadium wurde gemäß AJCC Version 8.0 als cT4N+M1 eingestuft. Auf eine Erstlinien-Chemotherapie mit dem CAPOEX-Schema (Oxaliplatin, Capecitabin) über acht Zyklen und eine einmalige Erhaltungstherapie mit Capecitabin war ein partielles Ansprechen (PR) zu beobachten, das sich in einer Reduktion der hepatischen, hilären und parietalen LN-Metastasen zeigte. Der Patient war positiv für PD-L1 (Programmed Death Ligand 1)-Expression (kombinierter positiver Score [CPS] >70%) und ein CD8 T-Zell-Lymphom sowie Epstein-Barr-Virus (EBV) im Magengewebe. Die Immunfärbung für den humanen epidermalen Wachstumsfaktor Typ 2 (HER2) war negativ, die Tests auf Mikrosatelliteninstabilität (MSI) ergaben eine Mikrosatellitenstabilität (MSS). Mittels Next-Generation-Sequenzierung ließ sich  eine hohe Tumormutationslast (TMB) im Magengewebe, in den axillären LN und im Blut darstellen. Der Patient wurde in eine klinische Studie mit albumingebundenem Paclitaxel in Kombination mit Apatinib und Camrelizumab als Zweitlinientherapie über sieben Zyklen aufgenommen. Mittels dieser konnte eine PR erreicht werden. Aufgrund von Hypertonie, erhöhtem Bilirubin G2, erhöhter G3-Aminotransferase und G3-Myelopathie wurde die Therapie nach dem siebten Zyklus auf Apatinib in Kombination mit Camrelizumab über sieben Zyklen umgestellt. Nach erneutem Auftreten einer G3-Myelopathie wurde Apatinib durch Fruquintinib ersetzt. Der Patient erhielt die Kombination aus Camrelizumab und Fruquintinib über ein Jahr lang, ohne dass die Leberfunktionswerte auffällig wurden. Nach fast zwei Jahren kombinierter Immuntherapie wurde eine Vergrößerung der linken supraklavikulären und axillären LN festgestellt. Die Biopsie der linken supraklavikulären LN zeigte ein metastasierendes Adenokarzinom des Magens. Der PD-L1 Wert im Tumor Proportion Scoring (TPS) lag bei 30%, der CPS bei 65. CD3 und CD8 waren sporadisch positiv. Das CD8/CD3 T-Zell-Lymphom lag bei 80%. Aufgrund der Wirksamkeit der vorangegangenen Anti-PD-1-Therapie wurde die Drittlinientherapie mit Cardonilizumab (PD-1- und CTLA-4-Inhibitor) und einer Chemotherapie mit Irinotecan initiiert. Das Gesamtüberleben der Patientin beträgt derzeit 37 Monate. 
In diesem Fall waren drei wichtige klinische Aspekte zu berücksichtigen. Erstens handelte es sich um einen seltenen Fall von Metastasen in den axillären LN bei GC. Die primären Metastasen befanden sich in den LN, einschließlich der seltenen axillären LN und der supraklavikulären und abdominalen LN, jedoch ohne Metastasen in Leber oder Lunge. Zweitens war die kombinierte Immuntherapie, die der Patient aufgrund seiner Krankheitsmerkmale erhielt, zwei Jahre lang wirksam. Drittens traten bei dem Patienten während der Kombinationstherapie wiederholt Leberfunktionsstörungen auf, die jedoch durch den Wechsel von Apatinib auf Fuquitinib nicht schwerwiegend waren.  GFI