Männliche Infertilität | Arzt-Depesche 10/2017

Ist retrograde Ejakulation schuld?

Bei einer Azoospermie fehlen Spermien im Ejakulat völlig. Aber es gibt auch eine andere Ursache für männliche Infertilität: retrograde Ejakulation. Wie man in solchen Fällen diagnostisch vorgehen kann, stellten Autoren nun dar, die auf der Suche nach einem idealen Cut-off-Wert für die Definition der partiellen retrograden Ejakulation als Infertilitätsursache waren.

Die Ejakulation besteht aus zwei Phasen: Emission und Expulsion. An der Emission (der „Bereit-/ Herstellung“ des Ejakulates) sind die distalen Nebenhoden, die Vasa deferentia, die Samenbläschen, die Prostata und die bulbourethralen Drüsen beteiligt. Bei der Expulsion spielen interner Urethrasphinkter (Blasenhals), Urethra, externer Urethrasphinkter und der Beckenboden (u. a. M. levator ani) eine Rolle. In einem ersten Schritt der Ejakulation verschließt sich bei der Emission der Blasenhals, um einen retrograden Fluss der Samenflüssigkeit in die Blase zu verhindern. Erst danach erfolgt die Sekretion der Prostata und der eigentlichen Spermien in die Urethra. Um eine antegrade Expulsion zu erreichen, muss der Blasenhals während der gesamten Ejakulation geschlossen bleiben. Passiert das nicht, kommt es zur retrograden Ejakulation oder zu einer partiellen retrograden Ejakulation (PRE) mit lediglich verringertem Samenvolumen.
Um eine PRE zu diagnostizieren, sucht man u. a. im postejakulatorischen Urin (PEU) nach Spermien. Um sie zu quantifizieren und die Diagnose zu verifizieren, wurde die R-Ratio eingeführt (retro-ejakulatorischer Index = Gesamtanzahl Spermien im PEU als prozentualer Wert der Gesamtspermienzahl in Samen und PEU). Welcher Cut-off-Wert der R-Ratio aber diagnostisch verlässlich ist, dazu gab es bislang kaum Daten.
Daher untersuchte man 245 Männer aus infertilen Beziehungen mit einem Samenvolumen <2 ml und bestimmte in einer zweiten Untersuchung die Spermienzahl im PEU. Die Ergebnisse validierte man in einer zweiten Kohorte von 162 Männern aus unfruchtbaren Beziehungen mit normalem Samenvolumen ≥2 ml. Danach berechnete man anhand verschiedener Algorithmen eine R-Ratio-Schwelle, die verlässlich eine PRE identifizieren konnte.
Da die WHO 2010 den Referenzwert für das Samenvolumen von 2,0 auf 1,5 ml senkte, definierte man jeweils zwei niedrige und hohe R-Ratio-Werte (1,5 und 2,8% bzw. 7,1 und 8,3%). Da nur einer bzw. kein Patient mit normalem Samenvolumen oberhalb der höheren R-Ratio-Schwelle zu finden war, schlagen die Autoren eine Spanne von 7,1 bis 8,3% als Cutoff- Wert der R-Ratio für die Diagnose einer partiellen retrograden Ejakulation vor. Zudem schlagen sie vor, systematisch bei jedem Patienten mit einem geringen Samenvolumen in einer ersten Untersuchung eine PEU-Diagnostik anzuschließen, um zum einen die Persistenz des niedrigen Volumens zu verifizieren und um zum anderen ggf. eine PRE zu diagnostizieren. Findet man dann keine PRE, empfehlen die Autoren eine transrektale Sonographie.
Am Ende sollte man versuchen, zwei mögliche Subpopulationen zu definieren, um ggf. die weitere Therapie darauf auszurichten: 1. Patienten mit dyssynergistischer Ejakulation; 2. Patienten mit eingeschränkter Spermatogenese. CB

Quelle:

Mieusset R et al.: Diagnosis of partial retrograde ejaculation in non-azoospermic ... PLoS One 2017; 12: e01268742

ICD-Codes: N46

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